«Вся нагрузка при оптимизации служб психиатрической помощи ложится на плечи врачей». Социолог Наталья Лебедева — о деинституционализации психиатрии в Москве
Выпускница программы «Фундаментальная социология» МВШСЭН Наталья Лебедева при поддержке Оксфордского Российского Фонда проводит исследование медикализации психических расстройств.
Она изучает, как сотрудники психиатрических служб в Москве и Московской области работают в условиях повышенной бюрократизации, когда решения сверху принимаются ради красоты статистики и цифр, и какими могут быть последствия реформ, не учитывающих множества профессиональных факторов.
Поговорили с Натальей о том, насколько сложно было найти информантов для исследования, почему психиатры не доверяют социологу, можно ли использовать данные, полученные в интервью не под запись, и как новый регламент московских психиатрических служб отражается на работе специалистов.
ЧТО ТАКОЕ МЕДИКАЛИЗАЦИЯ?
Понятие медикализации возникло в 1970-х гг. в связи с ростом полномочий медицины, которая всё чаще становилась конечной инстанцией в решении многих общественных вопросов — от регулирования рождаемости и смертности до политики страховых служб. Это рождало беспокойное ощущение, что медицина становится гегемоном в современном мире. В частности, в таком ключе понимал медикализацию известный американский психиатр Томас Сас, чья серия статей в то время вошла в классический сборник, посвящённый этому феномену.
В 1980-е гг. и последующее десятилетие споры о медикализации перешли в более узкое русло фармакологии. Рост рынка медицинских препаратов для лечения психических и невротических расстройств рождал подозрения в сговоре между фармакологическими компаниями и медицинскими службами. Поэтому термином, как правило, пользуются в негативном контексте. Но суть не изменилась: медикализацией называют рост влияния медицинских институтов в той или иной сфере общественной жизни.
Психиатрия изначально была подвержена представлению об органической природе психических расстройств. Тело человека и психику как его производную обычно представляют как некий механизм, который время от времени даёт сбой на разных уровнях этой системы. Классификация психопатологий, впервые предложенная Эмилем Крепелином, опиралась на физиологические причины душевных расстройств. Такое представление до сих пор закреплено в массовом сознании, несмотря на то, что последние клинические руководства МКБ-11 и DSM-5 ставят под вопрос крепелиновские представления о природе большинства психических расстройств.
ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ. ОСОБЫЙ ПУТЬ
Моё исследование связано не с проблемами диагностики или происхождения психических расстройств, а с организацией — или, точнее, реформой — психиатрической службы в Москве и Московской области. В Подмосковье реформа имеет вид перехода служб психиатрической помощи в систему обязательного медицинского страхования, а в столице — реорганизации психоневрологических диспансеров и усиления амбулаторного формата психиатрической поддержки за счёт сокращения числа стационарных психиатрических больниц.
Этот процесс носит название деинституционализации — в мире уже были яркие прецеденты, как, например, в Италии, где под руководством психиатра Франко Базальи в 1978 году принят знаменитый «Закон 180», упразднивший все государственные психиатрические больницы в стране и заменивший их рядом общественных служб. Такого рода реформы нельзя оценивать с точки зрения эффективности управленческих решений — это смена общественной парадигмы, которую можно рассматривать только в контексте совместных усилий медицинских работников, самих пациентов и общества в целом.
Я боюсь, что в России процесс деинституционализации пошёл по иному пути, несмотря на благие цели дать личную свободу пациентам и избавить общество от изолированных психиатрических лечебниц. Поэтому меня интересует, как служебные директивы преломляются в локальных порядках психоневрологических диспансеров.
фотография Регионального Информационного Агентства Московской Области
Это показательный кейс в том отношении, что, во-первых, диспансеры являются связующим звеном между разными общественными инстанциями — не только психиатрическими больницами, но и судами, правоохранительными органами, социальной защитой. Многие социальные маршруты так или иначе проходят через ПНД.
А во-вторых, после реорганизации ряда психиатрических больниц в психоневрологические диспансеры и интернаты штат этих служб заметно сократился, и теперь всё внимание приковано к тому, как сотрудники ПНД соблюдают рабочие показатели, действительно ли реформа психиатрической службы была эффективна в этом отношении.
В Италии в своё время упразднение больниц компенировалось созданием амбулаторных психиатрических центров. У нас в основном занимались оптимизацией того, что есть. Масштабно реформа начала проводиться в 2015 году — к 2020-му появятся первые данные по индикаторам эффективности. Но уже сейчас можно сказать, что ожидания плохо соотносятся с реальностью.
РЕФОРМА МОСКОВСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ. ОЖИДАНИЯ И РЕАЛЬНОСТЬ
Раньше норматив повторных госпитализаций в психиатрическую больницу составлял 1 раз в 3-4 месяца. Сейчас он должен поддерживаться на уровне 1 раза в год. Практически в каждом интервью я слышу, что повторных госпитализаций быть не должно. Но при этом врачи, по сообщению информантов, вынуждены идти на ухищрения и повторно класть пациентов в больницу под разными фамилиями из опасений снизить формальные показатели эффективности и получить выговор от руководства. Это считается недоработкой амбулаторного звена и прямо противоречит целям проводимой реформы.
Однако повторные госпитализации связаны не с халатностью медиков, которые упустили что-то такое, от чего состояние пациента ухудшилось, а со спецификой определённых расстройств. Во-первых, такие состояния в принципе плохо контролируются, а во-вторых, многие препараты, которыми лечат психические расстройства имеют накопительный эффект — за 30 дней, отведённых по новому нормативу на госпитализацию, он только начинает проявляться. Врачи попросту не успевают вовремя скорректировать программу лечения, если что-то идёт не так. Плюс медицинские состояния пациентов зачастую мешают им вовремя принимать медикаменты — за этим должен кто-то следить.
Кратковременные пребывания в стационаре — тоже известный недостаток, уже имевший место в развитых странах, проводивших деинституционализацию психиатрической помощи. Должны сохраняться определённые нормативы: например, на 100 выписанных пациентов для 10 должны быть предусмотрены стационарные койки на случай рецидива заболевания.
Учебное заведение
Московская высшая школа социальных и экономических наук (Шанинка)
г. Москва
Есть представитель
